BIOMEKANIK WRIST, HAND AND FINGER

Biomekanik  WRIST – HAND – FINGER

A.    Tulang Penyusun

Tulang penyusun Wrist

• Os. Radius (distal)
• Os. Ulna
• Ossa Carpalia – proximal row (Schapoid, Lunate, triquetrum dan Pisiform)

Tulang Penyusun Hand

• Ossa Carpalia – Distal row ( Trapezium, Trapezoid, Capitate, dan Hamate)
• (5) Ossa. Metacarpal

Tulang Penyusun Finger

• (5) Proximal Phalang
• (4) Middle Phalang
• (5) Distal Phalang

B.     Artikulasi (Persendian)

Persendian pada Wrist

• Wrist Kompleks 

Persendian ini adalah multiartikular dan tersusun dari 2 gabungan sendi, memiliki biaksial untuk memungkinkan terjadinya gerakan volar fleksi (fleksi), dorsofleksi (ekstensi), radial deviasi (abduksi), dan ulnar deviasi (adduksi)

• Radioulnar Joint, Sendi yang terbentuk dari os.radius dan os.ulna yang direkatkan oleh radioulnar ligament.

Sendi yang terbentuk dari os. Radius bagian distal dan ossa carpalia bagian proximal (Schapoid, Lunatum, dan triquetrum). Permukaan sendi yang bikonkaf pada ujung distal dari radius dan diskus radioulnar sedikit agak menyudut ke arah volar dan ulnar. Permukaan sendi yang bikonveks adalah kombinasi dari permukaan proksimal scapoid, lunatum, dan triquetrum. Triquetrum, pada intinya bersendi dengan diskus. Ketiga tulang carpal ini dibatasi oleh sejumlah ligament interosseus. Gerakan wrist adalah deretan proksimal carpal yang terbentuk conveks akan slide (menggelincir) dalam arah yang berlawanan dengan gerakan angular (fisiologis) dari tangan.

• Mid Carpal Joint

Sendi yang terbentuk di antara proximal row (Schapoid, Lunate, Triquetrum) dan distal row (Trapezium, Trapezoid, Capitate, Hamate) dari tulang carpal.

• Intercarpalia joint

Sendi yang menghubungkan antar tulang-tulang carpal seperti schapoid, lunatum, triquetrum, dan pisiform.

Persendian pada Hand

• Carpometacarpal Joint (Jari II-V)

Sendi yang terbentuk dari  tulang carpal bagian distal yaitu trapezium, trapezoid, capitate, hamate dan ke lima tulang metacarpal. Persendian ini dilingkupi oleh cavitas sendi yang banyak termasuk persendian di setiap metacarpalia dengan deretan distal tulang carpal serta persendian diantara basis setiap metacarpalia. Persendian II, III, dan IV adalah sendi maksimal yang berbentuk datar, sedangkan sendi V adalah sendi biaksial. Persendian ini diperkuat oleh ligament longitudinal dan ligament transversal. Metacarpal V adalah yang paling mobile, kemudian Metacarpal IV.

• Carpometacarpal Joint (Ibu jari)

Persendian ini berbentuk pelana dan biaksial yang menghubungkan antara trapezius dengan basis metacarpalia I. Sendi ini memiliki kapsul sendi yang longgar dengan ROM yang luas sehingga memungkinkan ibu jari bergerak menjauhi palmar untuk aktivitas memegang. Fleksi-ekstensi ibu jari (merupakan komponen gerak oposisi dan reposisi) terjadi pada bidang gerak frontal, dimana permukaan trapezium yang konveks dengan basis metacarpalia yang konkaf, sehingga permukaannya akan slide pada arah yang sama dengan angulasi tulang. Abduksi-adduksi terjadi pada bidang gerak sagital, dengan permukaan trapezium yang konkafa akan slide pada basis metacarpal yang konveks dalam arah yang berlawanan dengan angulasi tulang

• Metacarpophalangeal Joint

Sendi yang terbentuk dari tulang metacarpal dan os. Phalang. Jenis persendian ini adalah sendi condiloid biaksial dimana ujung distal dari setiap metacarpal berbentuk konveks dan phalangs proksimal adalah konkaf, diperkuat oleh ligament volar serta ligament lateral dan medial ligament.Ligamen Lateral ccollateral akan mengetat saat fleksi penuh dan mencegah abduksi dan adduksi saat posisi tersebut. Metacarpophalangeal joint pada ibu jari berbeda dengan yang lainnya, dalam hal ini diperkuat oleh 2 tulang sesamoidea dan memiliki abduksi-adduksi yang minimal bahkan saat ekstensi.

Persendian pada Finger

• Interphalangeal Joint

Sendi ini terbentukk dari os. Phalang proximal dan os. Phalang distal.  Untuk setiap jari II-V ada 2 sendi yaitu proksimal interphalangeal joint (PIP) dan distal interphalangeal joint (DIP) sedangkan pada ibu jarihanya memiliki 1 sendi interphalangeal.Persendian ini adalah sendi hinge dengan uniaksial. Permukaan sendi pada ujung proksimal dari setiap phalangs adalah konkaf . Setiap sendi diperkuat oleh ligament-ligament.

C.    Gerakan dan Otot Penggerak

Gerakan dan otot penggerak Wrist

• Flexi Wrist  : Flexor carpi radialis, Flexor carpi Ulnaris, Palmaris longus, Flexor Digitorum superficial, Flexor Digitorum Profunda, Flexor Pollicis Longus.
• Extensi Wrist : Extensor carpi radialis longus, Extensor carpi radialis brevis, extensor carpi ulnaris, extensor digitorum, Extensor indicis, Extensor digiti minimi, extensor Pollicis longus, Extensor Pollicis Brevis.
• Radial deviasi : Extensor carpi radialis longus, Extensor carpi radialis brevis, flexor carpi radialis, Abductor Pollicis Longus, Extensor Pollicis Brevis.
• Ulnar deviasi : Flexor carpi ulnaris, extensor carpi ulnaris

Gerakan dan otot penggerak pada Thumb

• Flexi Thumb : Flexor Pollicis Longus, Flexor Pollicis Brevis.
• Extensi Thumb : Extensor Pollicis Longus, Extensor Policis Brevis, Abductor Pollicis Longus.
• Abduksi Thumb : Abductor Policis Longus, Abductor Pollicis Brevis.
• Adduksi Thumb : Adductor Pollicis.
• Oposisi : Opponens Pollicis

Gerakan dan otot penggerak pada Finger

• Flexi Finger : Flexor Digitorum superficial, Flexor Digitorum profundus, Lumbricals, Flexor Digiti minimi brevis.
• Extensi Finger : Extensor Digitorum, Extensor Digiti minimi, Extensor Indicis, Interossei, Lumbricals.
• Abduksi Finger : Dorsal Interossei, Abductor Digiti minimi, Opponens Digiti minimi.
• Adduksi : Palmar Interossei.

D.    Range Of Motion (ROM)

ROM pada Wrist

• Flexi : 0-75^o
• Extensi : 0-75^o
• Ulnar Deviasi : 0-35^o
• Radial Deviasi : 0-20^o
• Pronasi : 0-75^o
• Supinasi : 0-80^o

ROM pada Thumb

• Flexi Interphalangeal : 0-80^o
• Extensi Interphalangeal : 0-20^o
• Flexi Metacarpophalangeal : 0-55^o
• Extensi Metacarpophalangeal : 0-5^o
• Abduksi Carpometacarpal : 0-20^o
• Flexi Carpometacarpal : 0-15^o

ROM pada Finger

• Flexi Metacarpophalangeal : 0-90^o
• Extensi Metacarpophalangeal : Up to 45^o
• Flexi Proximal Interphalangeal : 0-100^o
• Flexi Distal Interphalangeal : 0-80^o

E.     Innervasi

Pergelangan tangan dan tangan memiliki persarafan motorik dan sensorik yang diinnervasi oleh 3 saraf perifer yang keluar dari plexus brachialis. Ketiga saraf tersebut adalah radial nerve, median nerve, dan ulnar nerve. Radial nerve secara umum memberikan inervasi pada oto-otot extensor pada pergelangan tangan dan jari-jari. Median nerve secara umum menginnervasi otot-otot flexor pada pergelangan tangan dan tangan. Median nerve ini bertanggung jawab atas 1/3 jari tangan pada permukaan palmar. Dan Ulnar nerve menginnervasi otot sepanjang lintasan  ulnar dan flexor tangan bagian ulna, dan juga bertanggung jawab pada abduksi dan adduksi jari-jari.

PEMERIKSAAN SPESIFIK REGIO WRIST AND HAND

1.      Palpasi

Beberapa tes spesifik  yang dapat  dilakukan  pada region wrist joint anatara lain  seperti

a.   Palpasi Kulit

Kulit palmar terikat fascia sebagai ‘Crease’ dan samping jari oleh septa & ligament kecil.

b.   Palpasi Tulang

Titik referensi : Proc. Styloideus medialis dan lateralis

Arcus Carpalis prox. ta: ossa. scapoid, Lunatum, Triquetrium, Pisiforme. Arcus Carpalis distal: ossa Trapezium, Trapezoideum, Capitatum dan Hamatum. Proc. Styloideus Radialis®tuberculum Lister.

Anatomic snuffbox.

Os Naviculare (Scapoideum) Sering fraktur®tenderness

Os Trapezium bersendi dg. metacarpal I,

Os Capitatum tl. Terbesar, Os Lunatum ®dislokasi, kadang fraktur.

Proc. Styloideus ulnae (med)

Tuberculum lister s.d.basis MC III

Os triquetrium® fraktur, Os Pisiforme® tendon flexor carpi ulnaris.

Hook of Hamatum bersama os pisiforme membentuk Guyon tunnel.

Ossa Metacarpalia, Ossa phalangeal.

c.    Palpasi Jaringan Lunak

Anatomic Snuffbox: Lat. tendon Abd. Pol. Longus dan Ext. Pol. Brevis.(tunnel I) stenosing

Med: tendon Ext. Pol. Longus tunnel III. . 

Tunnel II : Ext. Carpi Radialis-Longus et Brevis.

Flexor Carpi Ulnaris. Insersi os Pisiforme.

Tendon m.Palmaris Longus; test dg jepit ibu jari dan Kelingking gerak fleksi.

Carpal tunnel.:Prox.: os Pisiforme ® tuber.Naviculare. 

Dors : hook Hamatum®Tuber. Trapezium.

Fexor Carpi Radialis. Insersi basis MC II

Tendon Flexor Jari.Trigger finger.

Thenar ® atrophy : n. medianus

Hypothenar®atrophy : n. ulnaris

Palmar apponeurosis : Dupuytren’s contacture.

2.      Finkelstein Test

Test dilakukan unutk mendeteksi  adanya dequevein atau Hoffman  disease  atau dikenal juga  dengan nama styloditis radial. Pada kondisi  ini terjadi  peradangan pada tendo EPB dan APL  yang berada dalam satu  selubung tendon. Finkelstein  dengan cara pasien mengepalkan tangannya, dimana ibu jari  diliputi oleh jari-jari lainnya  selanjutnya pemeriksa  menggerakkan wrist pasien kearah  ulnar deviasi (Abduksi Ulnar). Positif jika  timbul nyeri  yang hebat  pada kedua tendo otot  tersebut tepatnya  pada procesus  styloideus radial. Yang memberikan  indikasi  adanya tenosynovitis pada ibu jari.     

3.    Test Phalen

Apabila terdapat penyempiatan pada terowongan carpal  dipergelangan tangan   bagian  volar  yang  dilintasi  cabang nervus madinus, maka penekukan di wrist joint  akan menimbulkan rasa nyeri  atau parestisia  dikawasan  n. medianus.

 Pemeriksaan ini dilakukan dengan cara  palmar fleksi kedua wrist, lalu  saling tekankan  kedua dorsum  manus satu  dengan lainnya sekuat-kuatnya.

Tangan  yang merasakan  nyeri atau kesemutan  memberi indikasi  bahwa terowongan  karpal tersebut  menyempit. Selain cara tersebut diatas  tes phalen dapat  pula dilakukan  dengan cara pergelangan tangan  dipertahankan selama kira-kira setengah menit  dalam posisi  palmar fleksi penuh, Jika posisi ini dierahankan  cukup lama, pada setiap orang akan timbuk rasa kesemutan, akan tetapi pada sindrom  terowongan carpal  rasa kesemutan  akan timbul dalam waktu yang  sangat singkat, pasti dalam waktu 30 detik, terkadang parestesia  baru timbul  saat pergelangan tangan  digerakkan  kembali dari posisi  palmar fleksi maksimal. 

4. Tes Tinel Terowongan Carpal

Tes ini dilkukan dengan cara melakukan pengetokan/penekanan pada ligamentum volare pergelangan tangan atau pada n. medianus akan menimbulkan nyeri kejut didalam tangan  serta arestesia  dikawasan n. medianus  apabila terowongan  karpal menyempit seperti halnya  dengan sindrom carpal tunnel , meskipun didalam  praktek  tes ini tidak selalu positif.

5.    Circle Formation

Pemeriksaan ini bertujuan untuk memeriksa  fungsi  n. medians. Caranya posisi ibu jari kejari telunjuk  sehingga membentuk  huruf O, jika tidak dapat dilakukan  gerakan tersebut  indikasi kelemahan  pada otot  Interossei anterior, FDP dan FPL.

6.    Froment’s Sign

Dalam hal ini pasien mencoba untuk memegang selembar kertas diantara ibu jari  dan jari telunjuk, ketika pemeriksa  mencoba untuk menarik kertas tersebut  keluar phalangs terminal ibu jari fleksi, hal ini disebabkan karena  paralysisi dari otot adductor pollicis yang memberi indikasi  tes positif. Tes ini member indikasi  paralysis  nervus ulnaris.

7.    Allen Test

Pasien diminta  untuk membuka  dan menutup tangan  beberapa kali secepat mungkin. Ibu jari dan jari tangan  pemeriksa diletakkan  diatas arteri radial  dan arteri ulnar, selanjutnya  pasien diminta untuk membuka tangan sementara  penekanan diatas  arteri tetap dilakukan. Satu arteri yang ditest dibebaskan  untuk melihat aliran darahnya. Demikian pula  dengam aretri  lainnya. Kedua  tangan diperiksa  dan bandingkan . test ini untuk mengetahuti paten  dari arteri  radial dan arteri ulnaris  dan untuk mengetahui  pembuluh  darah arteri  yang banyak mensuplai tangan.

8.      Joint Play Movemant (JPM)

a.   Distal Radio Ulnar

Translation

Pronasi radius didorong ventral, supinasi radius didorong dorsal. 

b.         Wrist Traction

Diberikan pd akhir pembatasan ROM palmar flex; dorsal flexi; ulnar deviation; dan radial deviation. 

c.       Intercarpal Mobization Test

Lunate, Scapoid, Capitate. Gerak tranlasi kearah palmar dan dorsal. 

d.      CMC Ireposition Test

Pemeriksaan capsular pattern dengan mendorong ibu jari  reposisi.

e.       CMC II-V Traction Test

Metacarpal ditarik ke distal, posisi pembatasan ROM. 

f.       MCP I-V Traction Test

Phalanx proximal ditarik ke distal,  posisi pembatasan ROM. 

g.      PIP & DIP (I)-V Traction Test

Phalax tengah & distal ditarik ke distal,  posisi pembatasan ROM

BEBERAPA TEST PADA TANGAN

• Allen’s test: Sebuah tes yang dirancang untuk menentukan patensi dari anastomosis pembuluh darah di tangan. Pertama-tama pemeriksa mempalpasi dan mengoklusi (menekan) arteri radialis dan ulnaris. Pasien kemudian diminta untuk membuka dan menutup jari tiga sampai lima kali dengan cepat sampai kulit telapak tangan sembab. Tekanan kemudian dilepaskan salah satu bisa arteri radialis atau ulnaris, kecepatan kembalinya warna normal tangan dicatat. Pengujian diulangi dengan melepas arteri yang tidak dilepas pada pengujian pertama. Hasil tes positif menunjukkan bahwa tidak ada atau berkurangnya hubungan antara arcus ulnaris superficialis dan arcus radialis profunda.
• Bunnel-Littler test: Sebuah tes yang dirancang untuk mengidentifikasi kontraktur otot intrinsik atau kontraktur sendi pada sendi PIP (Proximal Inter Phalang). Pemeriksa memflexikan PIP hingga maksimal sambil sebelumnya sedikit mengekstensikan  sendi metacarpophalang (MCP). Hasil tes positif untuk kontraktur kapsul sendi jika sendi PIP tidak dapat difleksikan. Tes ini positif untuk kontraktur otot intrinsik jika MCP sedikit fleksi dan PIP dapat diflexikan sepenuhnya.
• Finkelstein test: Sebuah tes yang dirancang untuk menentukan adanya tenosinovitis tendo abductor pollicis longus dan extensor pollicis brevis. Tes ini biasanya digunakan untuk menentukan adanya penyakit de Quervain’s. Pasien membuat kepalan dengan ibu jari ditekuk di dalam keempat jari lainnya. Pasien kemudian mendeviasikan (tulang) metacarpal pertama ke arah ulnar dan memanjangkan sendi proksimal ibu jari (yakni dengan menekuk kepalan tangan kearah ulnar) . Jika pasien mengalami rasa sakit, maka dikatakan sebagai hasil tes positif.

• Froment’s sign: Sebuah tes yang dirancang untuk menentukan adanya kelemahan otot adduktor policis karena kelumpuhan nervus ulnaris. Pasien diminta untuk memegang selembar kertas memakai ujung ibu jari dan sisi radial jari telunjuk. Hasil uji positif jika saat penguji menarik kertas dari pegangan pasien maka phalang terminal ibu jari pasien akan terfleksikan atau jika sendi MCP di ibu jari menjadi sangat memanjang (Jeanne’s sign).

• Intrinsic-plus test: Sebuah tes yang dirancang untuk mengidentifikasi pemendekan otot-otot intrinsik tangan. Tes ini menjadi spesifik pada tangan pasien dengan rheumatoid arthritis, terutama pada tahap awal sebelum ada kerusakan atau cacat pada tangan. Pada tes ini, sendi MCP jari yang sedang diuji di hiperekstensi-kan. Maka sendi jari di tengah dan distal akan menjadi sedikit fleksi akibat tarikan pasif jaringan. Pemeriksa kemudian mencoba untuk memflexikan sendi PIP jari tersebut. Jika terdapat hambatan dalam memfleksikan jari tersebut maka dianggap sebagai tanda positif

• Phalen’s test (fleksi pergelangan tangan): Sebuah tes yang dirancang untuk menentukan adanya carpal tunnel syndrome. pergelangan tangan pasien difleksikan maksimal oleh pemeriksa, kemudian pasien mempertahankan posisi ini dengan menahan satu pergelangan tangan dengan pergelangan tangan yang lain selama 1 menit. Hasil uji positif jika terdapat parestesia di ibu jari, jari telunjuk, dan ½ lateral jari manis.

• Tight retinacular ligament test: Sebuah tes yang dirancang untuk menentukan adanya pemendekan ligamen retinacular atau adanya ikatan pada kapsul sendi interphalangeal distal (DIP). Pemeriksa memegang sendi PIP pasien dalam posisi ekstensi penuh sembari memfleksikan sendi DIP. Jika sendi DIP tidak dapat difleksikan, maka tes dianggap positif (baik disebabkan karena kontraktur ligamen collateral atau kontraktur kapsul sendi). Untuk membedakannya, sendi PIP difleksikan dan jika sendi DIP dapat difleksikan dengan mudah maka kapsul sendi dianggap normal.

• Tinel’s sign: Sebuah tes yang dirancang untuk mendeteksi carpal tunnel syndrome. Pemeriksa mengetuk diatas terowongan carpal di pergelangan tangan. Hasil uji positif jika pasien merasakan paresthesia di distal dari pergelangan tangan.